Qu’est ce qu’un EHPAD : Maison de retraite

Pour certains il s’agit d’un gros mot, pour d’autres un mouroir, pour d’autre un lieu où des vieux sont entassés mais pour moi ce fut un lieu où j’ai adoré travailler et accompagner des personnes âgées dépendantes. Je vais essayer dans cet article de vous expliquer ce qu’est un EHPAD (Etablissement d’hébergement Personnes Agées Dépendantes) , ou une maison de retraite comme cela est encore souvent appelé.

C’EST QUOI UN EHPAD ?

L’objectif de cet article est de vous en expliquer avec des mots simples le fonctionnement et d’être transparente sur les financements et les autorisations.

Pour commencer un EHPAD c’est un établissement médico-social. C’est-à-dire qu’il est régi par des règles très précises et très strictes en termes de financement et de fonctionnement. Il est soumis au code de l’action sociale et des familles, et un des lois impactant le plus notre fonctionnement est la loi dite 2002-2 du 2 janvier 2002, rénovant l’action sociale et médico-sociale.

Un EHPAD : c’est un Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes. C’est un établissement accueillant du public âgé rencontrant des difficultés d’autonomie ou d’isolement à domicile.

En janvier 2016, selon le journal le monde la France comptait plus de personnes âgées de 60 ans et plus, que des jeunes de 20 ans, et comme la tendance est à l’accélération, le nombre de personnes âgées de 85 ans et plus, (environ 1,4 millions en 2016) aura quadruplé en 2050.

Comme il y a déjà un peu plus d’1,2 millions de personnes, qui souffrent de pertes de repères et d’autonomie, les experts estiment que la population âgée et en difficultés, c’est-à-dire ce que l’on nomme les personnes âgées dépendantes, doublera dans les 30 prochaines années. La dépendance, ou la perte d’autonomie est une réalité qui s’accentue. Aujourd’hui déjà, mais plus encore demain, nous allons devoir travailler à accompagner et former les professionnels de la gérontologie.

Quelles sont les règles qui régissent un EHPAD :

En amont de l’ouverture l’EHPAD doit être inscrit dans différents schémas départementaux et régionaux de prévisions de créations de places et de lits d’EHPAD. C’est-à-dire que la construction d’un tel établissement ne peut se faire plusieurs accords : Agence régionale de santé, et Conseil Départemental. Une fois cette précaution prise la construction peut s’envisager.

Ouverture : Pour ouvrir l’EHPAD doit avoir trois autorisations :

• L’accord du CD et de l’ARS via une convention tripartite. Elle est signée entre l’établissement, le conseil départemental et l’ARS. Cette convention détermine le nombre de personnes accueillies, et de ce fait le nombre de chambres, le personnel minimum requis et selon quelle répartition en fonction des compétences ; et de ce fait les financements. Je reviendrai plus loin dans l’article sur cette convention tripartite car elle a un impact fort sur le quotidien de l’établissement.
• La commission de sécurité préalable à l’ouverture : comme tout établissement recevant du public la commission va venir vérifier en amont de l’ouverture que tout est en état de fonctionnement et que les règles élémentaires de sécurité incendie sont adaptées, et comprises par les équipes en place. La commission va bien entendu vérifier l’état de chacun des matériaux nécessaires à la signalisation, à la détection et à l’évacuation sont en bon état de fonctionnement.
• La commission d’ouverture : C’est une commission préalable à l’ouverture où les tutelles vont venir vérifier que tout est validé et que l’établissement peut ouvrir : (gestion des déchets, circuit des médicaments, salles de soins, ……).

Fonctionnement : Quel public, quel fonctionnement, quelles prestations ?

• Le public : il s’agit de personnes âgées de plus de 60 ans. C’est la seule règle établie dans les textes pour l’ensemble des EHPAD. En effet, les conditions médicales d’admission sont propres à chaque établissement. Chaque établissement va déterminer en son sein sa politique d’accueil et quels sont les critères pour entrer dans son établissement.
  • Il n’y a aucune condition de GIR, de pathologies qui est déterminée dans les textes. De nombreux EHPAD refusent des personnes âgées qui nécessitent une prise en charge infirmière 24/24 car ils n’ont pas d’infirmière la nuit.  C’est-à-dire que les établissements ne sont pas dans l’obligation d’accueillir exclusivement des personnes âgées dépendantes.
  • Concernant la maladie d’Alzheimer et les maladies apparentées à nouveau la règle est propre à chaque établissement. Très souvent le choix est fait d’accueillir ou pas des personnes âgées atteintes de la maladie d’Alzheimer ou apparentées en fonction de l’architecture de l’établissement : une unité protégée ou pas, un jardin sécurité ou pas, une entrée sécurisée ou pas ….
• Le personnel : il faut savoir qu’il y a du personnel 24/24 sur chacun des EHPAD. Mais attention à ne pas confondre avec un hôpital. En effet, le personnel est beaucoup plus réduit la nuit, et souvent il n’y a pas de personnel médical ou paramédical. Dans la majeure partie des établissements il y a des Aides Médico Psychologiques et de Aides-Soignants la nuit. Certains EHPAD maintenant ont mis en place une infirmière la nuit. Globalement dans les EHPAD il y a :
  • Du personnel administratif,
  • Du personnel hôtelier,
  • Du personnel de restauration,
  • Du personnel médical et paramédical,
  • Du personnel soignant,
  • Du personnel d’animation.
• Le personnel est présent en fonction de la convention qui a été signée entre l’agence régionale de santé, le conseil départemental et l’établissement. Sur cette convention est indiqué le minimum de personnel en deçà duquel l’établissement n’est pas autorisé à fonctionner. Il faut être honnête pour de nombreux établissement il s’agit aussi d’un maximum car ils n’ont pas les moyens de dépenser plus (notamment dans les EHPAD publics, associatifs). Cependant, pour d’autres établissements, cette proposition pourrait être dépassée. Il ne s’agit en effet que d’une proposition et la marge de manœuvre financière permet d’embaucher plus de personnel.
• Une équipe (ou plusieurs) est dédiée à l’accompagnement des personnes âgées :
  • Distribution des petits déjeuners,
  • Aide à la toilette et à l’habillage,
  • Entretien des chambres et des communs.
• Dans les EHPAD vous avez comme prestations :  
  • Administration générale (état des lieux, document de liaison avec la famille, contrat de séjour ou document individuel de prise en charge)

• Accueil hôtelier (mise à disposition d’une chambre, accès à une salle de bain comprenant au moins un lavabo, une douche et des toilettes, éclairage, chauffage, entretien et nettoyage, accès à la télévision, à la téléphonie et à internet…)
• Restauration (accès à un service de restauration, fourniture de 3 repas, d’un goûter et d’une collation nocturne)
• Blanchissage (fourniture du linge de lit et de toilette et entretien)
• Animation (animation collective à l’intérieur et l’extérieur de l’établissement)
• Suivi médical et paramédical.
• Ce qui est difficile c’est que chaque établissement peut fonctionner différemment : en effet,
  • la prestation du linge peut-être intégrée dans le tarif ou pas,
  • la restauration peut-être sous-traitée ou pas,
  • les kinésithérapeutes peuvent être intégrés au personnel de l’établissement ou pas.

Comment se déroule une journée type pour les personnes accueillies :

• Le matin la personne âgée bénéficie de son petit déjeuner dans sa chambre (avec ses médicaments),
• Elle bénéficie ensuite des soins qui lui sont nécessaires : pansements, injections, ….
• Ensuite elle est aidée pour sa toilette et son habillage, notamment si c’est une personne âgée dépendante,
• Une ou plusieurs animations peuvent être organisées en fonction des établissements,
• Le repas du midi est servi en salle à manger,
• Les résidants qui le souhaitent peuvent bénéficier d’une sieste,
• Des animations sont à nouveau proposées pour les résidants l’après-midi,
• L’heure du goûter approche, il est servi en fonction du lieu ou vous vous trouvez (chambres ou espaces communs),
• Une seconde animation peut être alors organisée,
• Puis l’heure du diner approche,
• Et enfin l’aide pour la mise en habits de nuit et le coucher.

Il est important de savoir que plus la personne âgée est dépendante, et plus elle sera aidée dans chacun des actes de la vie quotidienne et dans sa journée dans l’établissement.

Je vous propose un focus sur :

• Le pôle médical : il y a un médecin coordinateur, un infirmier coordinateur, des infirmiers, et ensuite le personnel soignant.

L’entrée en EHPAD s’effectue sur demande et sur dossier médical et administratif. La personne âgée doit remplir un dossier médical avec l’aide de son médecin traitant ou du médecin hospitalier si elle est en hôpital. Ce dossier permettra à l’équipe médicale de savoir si l’établissement a la capacité de l’accueillir :

• Au niveau du matériel,
• De la qualification des soignants (formations spécifiques qui pourraient être nécessaires),
• Au niveau de « la charge en soins » : en effet, si un établissement accueille plusieurs personnes âgées dépendantes nécessitant des soins longs et lourds, cela risque de déséquilibrer l’organisation des soins de la structure, voire même de mettre en danger les autres personnes accueillies.

Une explication est nécessaire concernant ce dernier point. En effet, comme précisé plus haut l’établissement lors de son ouverture signe une convention. Cette convention est renouvelée régulièrement. La convention précise le niveau de dépendance (GIR MOYEN PONDERE) et se soins (PATHOS MOYEN PONDERE) de l’établissement. Ce niveau de dépendance va à son tour déterminer la répartition du personnel (nombre d’infirmiers, nombre d’aides-soignants …). Donc, si ce que l’on appelle la charge en soins ou en dépendance est trop lourde, le nombre d’infirmiers et d’aides-soignants ne sera pas suffisant pour effectuer au quotidien les soins et les actes liés à la dépendance.

Ce point est fondamental. Il n’est que très rarement expliqué aux familles.  Les familles ne comprennent pas pourquoi les demandes de leurs familles (souvent leurs parents) est refusée. Bien que les EHPAD sont censés accueillir toutes les personnes âgées de plus de 60 ans, avec cette explication nous comprenons pourquoi toutes les personnes âgées ne peuvent être accueillies. En effet, les directions (médicales et administratives) doivent surveiller que la charge de travail en soins et en dépendance ne dépasse la capacité de l’équipe en place. Ainsi, dans un même établissement il ne devra y avoir une répartition entre les personnes âgées dépendantes et les personnes plus autonomes.

Le personnel médical va déterminer le GIR de la personne âgée accueillie. Le Groupe Iso Ressources (GIR) s’établit de 1 à 6. Le niveau 1 est le plus dépendant, le niveau 6 le plus autonome. Le GIR engendre une facturation particulière. Plus le niveau de dépendance est élevé plus le tarif du GIR élevé.

Dans les EHPAD les équipes sont susceptibles d’accueillir des personnes âgées de plus en plus dépendantes. Tout le personnel ne bénéficie pas des formations vieillissement et ses conséquences ().

Un point particulier sur les équipes de nuit :

En apparence, le monde de la nuit semble un monde réduit. En réalité, il s’agit peut-être d’un monde constitué de richesses qui n’apparaissent pas à ceux de jour. De quel monde parle-t-on en abordant le travail de nuit : est-ce un monde minimisé ou démultiplié (démultiplication des sensations et des émotions) ?

Qu’en est-il de la relation soignant-soigné dans ce temps si particulier qui se caractérise par un nombre moindre, voire une absence de contacts (avec les équipes, l’encadrement, l’institution, les proches).

Nous ne sommes pas faits pour vivre la nuit, il est donc important de privilégier des temps de formation pour les équipes de nuit en EHPAD

• Le pôle administratif : l’équipe de l’accueil, et/ou l’assistante de direction, et/ou le directeur adjoint, et/ou et le directeur :

Le rôle du pôle administratif est d’organiser l’entrée en EHPAD de la personne âgée et de veiller au bon fonctionnement de l’établissement.

Pour l’entrée le pôle administratif va organiser :

• Une pré-visite,
• Une visite d’admission,
• La signature des différents documents lors de l’entrée en EHPAD: contrat de séjour, règlement de fonctionnement et tous les documents liés à l’entrée.
• La facturation mensuelle : avec la prestation hôtelière, la facturation du GIR, et toutes les prestations proposées par l’établissement : entretien du linge, journaux, télévision, appels téléphoniques, sorties extérieures, achats de la boutique….
• Les demandes d’aides également : Aide au logement, dossier d’aide personnalisée à l’autonomie.
• Les documents pour les impôts.

• Le pôle animation : l’animateur(s) en lien avec l’équipe soignante et hôtelière :

L’animateur a souvent le rôle de coordonner l’animation au sein de l’établissement. Ce poste est un poste difficile dans tous les établissements. Nombreux sont les établissements qui vantent leur animation, mais peu d’entre eux mettent réellement les moyens en termes de poste d’animation. L’animateur est alors obligé de s’appuyer sur ses collègues :

• Psychologues pour des ateliers mémoires,
• Psychomotricien pour des activités « dites » sportives,
• Aide médico-psychologique ou Aide-soignant, ou Agent de Service Hôtelier pour des animations en fonction des besoins de l’établissement.

L’animation est une vitrine pour l’établissement. Il permet de montrer à l’ensemble de la population, aux institutions, aux familles comment l’établissement est intégré au tissu local.

Il permet cependant de créer de véritables liens et de faire participer l’établissement à des activités variées en fonction de ce qui se fait dans l’environnement. Voici quelques exemples :

• Partenariat avec les crèches : pour des ateliers lecture de contes notamment,
• Partenariat avec les centres de loisirs : pour la mise en place d’ateliers d’aide aux devoirs, ou des ateliers en fonction des activités de saison (pâques, noël, …).
• Partenariat avec les différentes associations du secteur :
  • Association 3^ème âge pour les sorties,
  • Associations sportives pour des démonstrations,
  • Associations musicales pour des concerts….
  • ….

L’animation est un outil fondamental dans un EHPAD, il va permettre de faire vivre l’établissement, et de donner du plaisir aux personnes âgées accueillies. L’animation va répondre aux besoins sociaux des résidants. Les animations en EHPAD sont une source non négligeable de lien social. Elles permettent de lutter contre la dépression du sujet âgé.

Les animations ne sont pas considérées comme prioritaires mais sont tellement complémentaires aux soins qui leur sont prodigués. Elles sont en quelques sorte un traitement non médicamenteux fondamental.

Les animations sont multiples dans les établissements, et elles sont souvent pensées en fonction des pathologies, ou des capacités. Ainsi les :

• Personnes âgées dépendantes,
• Les personnes atteintes de maladie d’Alzheimer et apparentées (),
• Les personnes autonomes,

Auront chacunes des activités et animations en fonctions de leurs capacités.

Le pôle restauration :

Dans tous les EHPAD la restauration est un temps fort  Il y a trois repas, un goûter et une collation la nuit.

Dans plusieurs EHPAD que j’ai pu fréquenter la restauration est une priorité, mais nous avons eu bien du mal à mettre en œuvre cette priorité. Il est certain que dans une majorité d’EHPAD des progrès restent à faire. Le coût alimentaire journalier est souvent trop faible, et ne permet pas de marge de manœuvre.

Je ne peux vous décrire que ce que j’ai vécu, et que ce que j’ai vu.

Tout d’abord le coût alimentaire, puis ensuite le personnel en cuisine.

Concernant le coût alimentaire il s’agit du coût des produits par jour et par résidant. Ce coût est très souvent inférieur à 10,00 € par résidant et par jour, et quelques fois inférieur à 5,00 € par jour et par résidant. Ces chiffres peuvent vous paraitre comme scandaleux, mais il est tout à fait possible de réaliser de beaux menus, et de belles choses avec ces forfaits journaliers. En effet, plus les résidants sont nombreux dans l’EHPAD, plus les tarifs avec les fournisseurs peuvent être négociés. De même, des groupements entre EHPAD permettent également de négocier les tarifs.

Cette transparence tarifaire est nécessaire mais elle n’est pas le seul élément dans la qualité de la prestation restauration. Deux autres éléments vont jouer pour beaucoup dans cette qualité :

• La transformation des produits réalisée par les équipes de cuisine,
• La présentation des plats et la qualité du service en salle à manger,
• L’adaptation de la nourriture et de la présentation aux personnes âgées dépendantes et les personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer.

• La transformation des produits réalisés en cuisine :

Dans cette partie il faut simplement s’assurer des compétences des équipes en cuisine, ainsi que du matériel qu’elles ont à leur disposition.

• La présentation des plats et la qualité du service en salle à manger :

Chacun sait mais il est important de le réécrire ici la présentation favorise le bon appétit et notamment des personnes âgées dépendantes.

Concernant les personnes âgées atteintes de maladie d’Alzheimer et apparentées rencontrent des difficultés de concentration empêchant de rester à table, elles déambulent ou s’agitent. Ces troubles du comportement alimentaire sont souvent mentionnés par les proches aidants : « Il faut qu’il mange : c’est important de se nourrir ! ».

Des adaptations et des outils particuliers sont mis en place depuis plusieurs années. Par exemple le manger main.

Plusieurs objectifs sont à envisager :

• Faire du moment du repas un temps convivial pour les personnes âgées mais également pour les équipes,
• Identifier les enjeux liés à la nourriture pour la personne âgée en établissement,
• Repréciser la place et l’importance du temps du repas pour la personne âgée,
• Appréhender les besoins nutritionnels des personnes âgées,
• Acquérir les attitudes et comportements entraînant personnalisation, respect et convivialité.

La coordination au sein de l’équipe :

1. La coordination au sein de l’équipe est capitale pour tous les actes mais notamment dans la gestion du refus de soin. Le refus de soin  est fréquent. En tant que professionnel sommes très régulièrement confrontés au refus d’aide ou de soins.

Le refus peut concerner :

• l’aide : la toilette, le repas, l’intervention,….
• les soins : pansements à refaire, médicaments, prises de sang….

Comprendre le refus de soins, notamment grâce aux formations, ne vous permettra par forcement de réaliser ce pourquoi vous êtes là, au premier passage. Mais comprendre le refus c’est le premier pas vers un accompagnement digne et respectueux de la personne qui se trouve face à vous. Cette analyse, ce regard particulier vous aideront dans la quasi-totalité des situations à trouver les clés pour effectuer le soin sans manipulation, et sans se sentir en situation de maltraitance.

• La coordination au sein de l’équipe vous permettra également de traiter la sexualité :

La bientraitance, l’accompagnement, la prise en soins : oui mais comment favoriser le respect de l’intimité des résidants en EHPAD sans auparavant travailler sur l’ensemble des questions que cela soulève pour les soignants. Cette thématique quotidienne de la sexualité en EHPAD est sujet à des conflits et des mal-être importants entre les familles et les équipes.

Cette formation sur la sexualité des personnes âgées s’inscrit dans un processus de réflexion sur la place accordée aux personnes âgées accueillies.

Chacun des professionnels a sa propre idée de la sexualité (et notamment pour les personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer) et de ce qu’il faut faire ou ne pas faire. En effet la place des familles, notre éducation, la place ou non de la religion sont autant de raisons de traiter très différemment une même situation liée à la sexualité au sein de l’établissement.

La coordination pour le projet de vie :

Il s’agit de l’un des outils de la loi 2002-2 rénovant le secteur médico-social. Cette loi a mis en avant et au centre de l’accompagnement : l’usager. Il est vrai que dans nombre de situations et d’établissement, les professionnels estiment qu’il s’agit d’une perte de temps administrative, et que ce document n’a pas de sens. Je prône bien au contraire que cet outil va permettre aux usagers d’être écoutés et aux professionnels de se faire reconnaître en tant que tels.

Une méthodologie est nécessaire pour faire du recueil d’informations une source pour le projet. La méthodologie pour le recueil est bien entendu fondamentale mais elle n’est pas suffisante. Il faut ensuite pourvoir en faire une rédaction synthétique dans une fiche projet.

La formation sur le projet de vie est destinée à améliorer la connaissance des équipes sur cet outil. L’idée est plutôt de faire de cet outil -le PVI-

La formation projet de vie peut être mise en place en intra au sein dans votre établissement ou votre service.

La coordination concerne tous les échelons de l’établissement : de la direction aux équipes d’entretien. La coordination s’organise lors de réunions quotidiennes notamment les transmissions, mais également lors des réunions hebdomadaires, mensuelles, …. En fait la coordination s’organise quotidiennement et dans tous les instants de l’établissement.

J’espère que cet article vous aura donné suffisamment d’informations le fonctionnement des EHPAD, et vous donnera envie d’aller plus loin dans la connaissance des EHPAD.